Il "suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale" e' stato l'evento piu' frequentemente segnalato dalle strutture sanitarie al Ministero della Salute, dal settembre 2005 all'agosto 2009 con 88 segnalazioni, pari al 22,9% dei casi. E' il dato, si legge in una nota, emerso dal Rapporto dell'Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella, attivato presso il Ministero della Salute. Uno studio che verra' presentato al quarto Forum Risk Management in Sanita' di Arezzo, in programma dal 24 al 27 novembre.
Il Ministero della Salute - riferisce il Rapporto - definisce evento sentinella "un evento avverso particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che puo' comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario". Il monitoraggio di eventi sentinella e l'analisi delle loro cause consente di imparare dagli errori e promuovere azioni preventive per contrastare il ripetersi di eventi analoghi, in favore della sicurezza del paziente.
Il rapporto ha considerato tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture sanitarie entro il 31 agosto 2009, per un totale di 385 segnalazioni. Il "suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale" e' risultato il primo evento, con 88 segnalazioni. La seconda categoria (66 eventi segnalati, corrispondenti al 17,1% del totale) e' rappresentata da eventi non classificabili, ma che hanno causato morte o grave danno al paziente. L'evento "morte o grave danno per caduta di paziente" rappresenta quindi la 3a categoria segnalata, con 38 segnalazioni pari al 9,9%. Per quanto riguarda l'esito di tali eventi, i dati mostrano che nel 54,8% dei casi si e' verificata la morte e nel 10,7% e' stato necessario un reintervento chirurgico. Nel 2,9% la conseguenza e' stata una disabilita' permanente.
Ancora, piu' del 40% degli eventi sono occorsi nelle stanze di degenza, mentre il 25,7% si e' verificato in sala operatoria. La distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per disciplina/area di assistenza, mostra che quelle maggiormente interessate sono Ostetricia e ginecologia, Chirurgia generale, Medicina Generale e Ortopedia e traumatologia. Tra le cause, i "fattori legati a tecnologie sanitarie, dispositivi medici, farmaci e procedure" sono quelli piu' frequentemente identificati. Nel 40,5% dei casi e' stato individuato un piano di azione per prevenire il ripetersi dell'evento