Farmaci approvati, pazienti con storie invisibili. Come sta cambiando la Scienza? Cosa accade e cosa non funziona nel modo in cui l'Europa valuta le cure

In Europa oltre trenta milioni di persone soffrono di depressione maggiore. Il trenta-quaranta per cento non risponde ai trattamenti disponibili. A questi si aggiungono decine di milioni di persone con disturbo post-traumatico da stress e dipendenze gravi, per le quali le terapie esistenti sono spesso insufficienti o del tutto inadeguate.

Sono persone che attraversano anni di tentativi falliti, farmaci cambiati, ricoveri, liste d'attesa, servizi che non comunicano tra loro. Il sistema sanitario le conosce una per una. Ma il sistema che decide quali cure approvare e come valutarle — il sistema regolatorio europeo — fatica ancora a vederle. Perché non ha gli strumenti per contarle davvero.

## Come si approva un farmaco — e perché non basta

Quando un farmaco viene approvato, la decisione si basa sul **trial clinico randomizzato**: due gruppi di pazienti, uno riceve il farmaco e uno il placebo, alla fine si confrontano i risultati. È uno strumento potente, che ha permesso enormi progressi. Ma ha limiti seri che diventano ostacoli insuperabili in certi contesti.

I trial escludono sistematicamente i pazienti più complessi — anziani con più malattie, chi prende molti farmaci, chi ha storie cliniche difficili. Eppure sono esattamente loro le persone che poi incontriamo nella sanità reale. I trial durano mesi, ma le malattie psichiatriche durano anni. E soprattutto misurano se un farmaco funziona in condizioni ideali — non ci dicono se funzionerà dentro un servizio con liste d'attesa di sei mesi, un medico di base oberato e un paziente che non riesce a permettersi la psicoterapia.

C'è poi un problema specifico per le terapie più innovative. Nel caso delle terapie assistite da psichedelici — psilocibina, MDMA, ketamina — il farmaco non agisce da solo. Conta la relazione con il terapeuta, il contesto in cui si svolge il trattamento, la preparazione e il supporto che la persona riceve prima e dopo. Non si può valutare questo come si valuta una pastiglia per la pressione.

Lo si è visto nel giugno 2024, quando la FDA americana ha respinto la terapia assistita con MDMA per il disturbo post-traumatico da stress. I trial avevano mostrato risultati significativi. Ma le critiche del comitato riguardavano quasi tutte la parte psicoterapeutica — che però nessuno nel comitato era attrezzato a valutare, perché la FDA non regolamenta la psicoterapia. Un trattamento bocciato per ragioni che gli strumenti di valutazione non sapevano nemmeno leggere.

## I dati della vita reale: una risposta parziale ma necessaria

Esiste un'altra fonte di conoscenza, che la medicina sta imparando a usare: i dati prodotti dai pazienti durante la normale assistenza sanitaria. Cartelle cliniche, prescrizioni, ricoveri, registri di malattia. Dati imperfetti — la vita reale è imperfetta — ma indispensabili, perché descrivono chi davvero si ammala e come viene davvero curato.

L'Europa sta costruendo un'infrastruttura per usarli. Il progetto si chiama DARWIN EU: una rete di banche dati sanitarie di 18 paesi europei, 250 milioni di pazienti, studi che si completano in circa cinque mesi. Negli ultimi anni ha già prodotto risultati concreti: ha contribuito ad aggiornare le linee guida sul monitoraggio di un antipsicotico importante, ha documentato l'aumento dell'uso dei farmaci per l'ADHD in cinque paesi europei, ha fornito dati di base sull'uso clinico della ketamina in ospedale.

È un passo avanti significativo. Ma c'è un campo dove questa macchina non è ancora stata puntata: la salute mentale grave.

# Il vuoto che nessuno vuole nominare

Gli studi europei sui dati reali in psichiatria riguardano quasi esclusivamente la sicurezza di farmaci già approvati o la prescrizione di antipsicotici negli anziani. Nessuno studio recente riguarda la depressione che non risponde alle cure, il PTSD cronico, le dipendenze farmacoresistenti.

I registri di malattia psichiatrica riconosciuti dall'EMA come fonti affidabili per studi regolatori: zero. In neurologia esistono per il Parkinson, l'Alzheimer, la sclerosi multipla. Per la salute mentale, niente.

Il motivo è semplice e imbarazzante. La "farmacoresistenza" psichiatrica non è una diagnosi che si scrive in una cartella: è una storia. Quanti farmaci ha provato questa persona? Per quanto tempo? Con quale risposta? E soprattutto — ha mai ricevuto una psicoterapia adeguata, accessibile, continuativa?

Quest'ultima informazione non esiste quasi mai nei database sanitari europei. La psicoterapia è frammentata, spesso privata, fuori dai sistemi pubblici di registrazione. Così possiamo sapere quali farmaci una persona ha preso, ma non sappiamo se ha ricevuto una presa in carico completa.

E questo cambia tutto. Una persona che ha provato molti farmaci ma non ha mai avuto accesso a una psicoterapia adeguata non è "farmacoresistente": è una persona a cui il sistema non ha offerto tutte le cure necessarie. Confondere queste due situazioni è un errore clinico. Ma è anche una questione di diritti — e di risorse pubbliche spese male.

## Un altro spreco: i dati degli accessi compassionevoli

In Italia e in Europa esistono strumenti per permettere, in casi gravi e senza alternative, l'accesso a farmaci non ancora autorizzati: il cosiddetto uso compassionevole. In teoria questi percorsi potrebbero produrre dati preziosi su chi ha ricevuto il trattamento, con quali risultati, con quali rischi.

In pratica i dati di sicurezza entrano nella farmacovigilanza ordinaria, ma i dati sull'efficacia restano nei fascicoli locali degli ospedali — non confrontabili, non aggregabili, non interrogabili da nessun sistema nazionale o europeo. Non esiste in Italia nulla di paragonabile al programma francese che ha reso obbligatoria la raccolta strutturata dei dati per l'esketamine, producendo evidenze oggi citate in letteratura internazionale.

Ogni accesso compassionevole che non diventa dato è conoscenza perduta. E la conoscenza perduta non diventa politica pubblica.

## Cosa serve?

Al momento ci sembra interessante la proposta dell'Associazione Luca Coscioni, insieme alla rete europea EUMANS, che propone tre cose.

**Regole europee comuni per l'accesso compassionevole.** Il comitato scientifico principale dell'EMA può adottare pareri sulle condizioni minime per l'uso compassionevole di farmaci non ancora autorizzati. Questo strumento esiste dal 2004 ma non è mai stato usato per la salute mentale. Chiediamo che i paesi europei che già hanno esperienze strutturate — Paesi Bassi, Germania, Portogallo, Italia, Repubblica Ceca — lo chiedano insieme, per stabilire chi può accedere, con quali criteri clinici, in quali strutture, con quale raccolta dati. Perché senza regole comuni, ogni paese va in ordine sparso e i pazienti dipendono dalla fortuna geografica.

**Un registro europeo sulla farmacoresistenza in psichiatria.** Non una burocrazia: un insieme minimo di informazioni raccolte in modo uniforme in tutta Europa. Diagnosi, trattamenti farmacologici già provati, psicoterapie ricevute o mai ricevute, situazione sociale, qualità della vita. Uno strumento che permetta finalmente di rispondere alla domanda che nessun database europeo oggi consente: quante persone classificate come farmacoresistenti non hanno mai ricevuto un trattamento davvero completo?

**Una rete di giuristi europei per gli accessi anticipati.** Per evitare che ogni paese reinventi procedure diverse, con diversi livelli di protezione per i pazienti. E per far sì che quando le nuove norme europee arriveranno, trovino strutture già pronte ad applicarle.

## La questione non è solo scientifica. È di equità.

Chi resta senza cure efficaci ha diritto a essere contato. Ha diritto che la sua storia diventi dato, che il dato diventi evidenza, che l'evidenza diventi politica pubblica.

Oggi questo non succede per chi soffre di depressione resistente, PTSD, dipendenze gravi. Non perché manchino i dati in assoluto. Perché nessuno ha ancora deciso che vale la pena raccoglierli in modo sistematico.

L'Europa sta costruendo una grande infrastruttura per valutare meglio i farmaci. Chiediamo che quella infrastruttura venga usata anche per chi, dalla salute mentale, aspetta risposte da troppo tempo.

Non per abbassare gli standard scientifici. Per alzarli, finalmente, anche qui.