La denuncia dagli Usa: in Italia si muore soffrendo inutilmente

Da un articolo di Mario Pappagallo pubblicato sul Corriere della Sera online del 27 novembre 2007.
"La tragica condizione in cui versa la terapia del dolore in Italia è paragonabile alla tortura per omissione". La denuncia è di Costantino Benedetti, docente di Anestesiologia e terapia del dolore della Ohio State University di Columbus. "Cervello" italiano da oltre 30 anni negli Stati Uniti dove è stato allievo del "padre" della moderna terapia del dolore, Giovanni Bonica, altro italiano (la sua famiglia si trasferì da Filicudi negli States quando lui aveva 7 anni). Bonica è morto nel 1994.
Benedetti ha proseguito la sua opera, restando attento osservatore di quanto "non si faceva " in Italia. "Umberto Veronesi - dice -, da ministro, si è impegnato a rimuovere alcune importanti barriere che sembravano impedire ai medici di prescrivere con facilità gli oppioidi, i farmaci morfino-simili più efficaci per la terapia del dolore intenso. Sono ormai passati sette anni e l'Italia resta ultima in Europa nell'uso di questi farmaci". Pur essendo terza per la prevalenza del dolore cronico (26% su 75 milioni di europei) e prima per il dolore cronico severo (un italiano su 4). Si soffre senza le giuste cure? Lo dicono i dati più recenti (fonte: Centro studi Mundipharma): in Italia la spesa media pro-capite annua dei maggiori oppioidi utilizzati nella lotta alla sofferenza (morfina, ossicodone, tilidina, fentanil, idromorfone e buprenorfina) risulta pari a 0,52 euro, contro i 7,25 e i 7,14 di Germania e Danimarca.
Nel resto dei Paesi europei censiti, la spesa media si aggira attorno ai 3 euro e il nostro Paese risulta ben distaccato rispetto alle realtà immediatamente precedenti: Olanda 2,47 euro, Belgio 2,38 e Francia 2,36. Una recente analisi dell'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) sottolinea come nel 2004 l'uso di morfina annuale pro capite in Italia era di 5,32 milligrammi, mentre in Austria era di 115,71. Ancora più allarmanti sono i numeri che snocciola Benedetti: "Nel 2005 in Italia si sono consumate 22 milioni di dosi di oppioidi. Insufficienti. Le linee-guida sulla terapia del dolore sostengono che un paziente con dolori continui ed intensi, come quelli da tumore, necessita di almeno una dose di oppioidi al giorno. Totale: 365 dosi per paziente all'anno".
Calcolatrice alla mano, 22milioni di dosi servono per controllare il dolore di 60 mila pazienti. Ma in Italia ogni anno muoiono di cancro oltre 150 mila malati. "E più del 70% di loro soffre dolori incoercibili ", dice Benedetti. I conti non tornano. "Qualcuno non riceve morfina - risponde Benedetti -. E parliamo solo dei malati oncologici terminali". Insomma, circa 90 mila pazienti nel 2005 sarebbero morti senza un'adeguata cura anti-dolore. Benedetti scuote la testa: "I conti non tornano". Se poi al dolore oncologico si aggiunge quello cronico di qualsiasi intensità e natura, il numero dei sofferenti-dicono le statistiche - oscilla tra il 15 ed il 25% della popolazione. Secondo l'università dell'Ohio, il 10% della popolazione soffre di dolori cronici intensi.
Calcola Benedetti: "Circa sei milioni di italiani. Di conseguenza, in base al consumo di oppioidi nel 2005, si può affermare che ad ogni paziente italiano con dolori intollerabili è stata somministrata, in media, una dose di oppioide ogni tre mesi. Altro che giornaliera ". Tutto ciò è etico? "E' etico omettere la corretta terapia? In tutte le nazioni civili neppure il peggiore dei criminali viene sottoposto alla tortura. E un dolore intollerabile causato da una malattia, e non trattato, equivale ad una tortura continua". Benedetti conclude citando Primo Levi: "Se sappiamo che il dolore e la sofferenza possono essere alleviati e noi non facciamo nulla, noi stessi siamo dei carnefici".
Note dolenti. Ma c'è n'è una anche positiva. Arriva da Pisa. Si tratta di un test del sangue che misura la soglia del dolore individuale e come ognuno risponde ai farmaci. L'hanno messo a punto Paolo Poli, direttore dell'unità di terapia del dolore, e Paolo Barale, genetista. "Semplice quanto efficace -spiega Poli-: un normale esame del sangue consente d'identificare la risposta genetica personalizzata alla terapia farmacologia. Un risultato che emerge dopo tre anni di studi e ricerche su 300 pazienti (40% oncologici, 60% non oncologici ed afflitti da patologie comuni come il mal di schiena, dolori artrosici). L'indagine riguarda in particolare l'impiego della morfina e permette di quantizzare la dose trasportata, tramite una proteina, al suo specifico recettore cellulare. Si può ottenere così la massima efficacia con il minimo di farmaco". La scoperta è pubblicata su Clinical Pharmacology and Therapeutics.

COMMENTI

"Alla base ci sono problemi culturali sia dei medici, sia della popolazione, che tendono a identificare l'utilizzo di oppioidi con la tossicodipendenza e, dall'altra, con la morte imminente". Cosi' Furio Zucco, anestesista e palliativista, past president della Societa' italiana di cure palliative (Sicp) spiega i motivi della 'tragica condizione' della terapia del dolore in Italia denunciata oggi sul 'Corriere della Sera' dall'anestesiologo Costantino Benedetti dagli Usa e dall'oncologo Umberto Veronesi. "Per quanto riguarda la classe medica e infermieristica il problema e' soprattutto di mancata formazione universitaria- dice Zucco- e continua una volta laureati, nella vita professionale". Ma oltre ai fattori culturali ce ne sono altri importanti: "Non c'e' una rete dei centri specialisti di terapia del dolore- spiega Zucco, che partecipa ai lavori della Commissione nazionale sulla terapia del dolore, le cure palliative e la dignita' del fine vita, istituita dal ministro Livia Turco-. Non c'e' ancora un piano nazionale. L' 'Ospedale senza dolore', progetto del 2001 che si e' sviluppato molto poco per mancanza di risorse, non puo' esser identificato in una rete". La commissione, entro fine anno, spiega Zucco, "proporra' un piano per il miglioramento della situazione e per l'istituzione di una rete di terapia del dolore che non va confusa- sottolinea l'esperto-, come spesso accade, con la rete di cure palliative, cioe' gli hospice".
Perche' c'e' anche un problema d'informazione da affrontare: "La terapia del dolore- spiega Zucco-, affronta non solo le sofferenze dei malati oncologici terminali, ma anche le problematiche di malati affetti da dolore cronico non oncologico, provocato da altre patologie, come quello lombare per esempio, le nevralgie, le artrosi e quant'altro". Ma dovrebbe essere applicata anche a quello acuto: "Basta andare in un pronto soccorso- suggerisce Zucco- per rendersi conto di questa scarsa propensione al trattamento". Ma sono anche troppo pochi i centri specializzati nella terapia del dolore: "Quelli con almeno due medici e due infermieri dedicati a tempo pieno alla terapia del dolore sono tra i 50 e i 100, non di piu'- spiega Zucco-. Mentre non sono piu' di 40 quelli che dispongono anche di reparti. Servono risorse per creare la rete dei centri e va anche studiato il modello organizzativo". Troppo pochi anche gli hospice, che forniscono assistenza ai malati terminali intervenendo con le cure palliative, che servono ad alleviare il dolore provocato, il piu' delle volte, da malattie oncologiche.
"A fine 2007 gli hospice operativi sarebbero dovuti essere quanto meno il doppio di quanti sono ora, cioe' 117. Sono stati realizzati sinora, infatti, solo il 50% di quelli previsti dalla legge 39 del 1999 entro il 2008-2009, per 208 milioni di euro di finanziamento". Ma il problema riguarda anche l'assistenza a domicilio, perche' nell'ambito della rete di 'cure palliative' gli hospice rappresentano strutture per l'assistenza del 25% di pazienti, mentre la maggior parte dovrebbe essere curata nel proprio domicilio 24 ore su 24. "La nostra preoccupazione- conclude Zucco- e' che alla fine si sviluppino gli hospice, ma non l'assistenza domiciliare, creando un'eccessiva pressione su queste strutture come capitava con gli ospedali".

'Basta soffrire': e' con questo imperativo che Antea, associazione che si occupa di assistenza domiciliare, lancia la sua campagna perche' una legge nazionale sulle cure palliative, come Rete e con personale preparato. In Italia si stimano circa 250mila malati terminali, di cui oltre 160mila per cancro. 'Ma il grado di conoscenza e diffusione delle cure palliative - scrive l'associazione in una nota - e' assai poco sviluppato nel nostro paese. A tutt'oggi sono circa 114 gli hospice attivi, con una maggiore concentrazione nel Centro-Nord, pari a un terzo del fabbisogno stimato. A questo si aggiunge la quasi assenza delle cure palliative domiciliari'.
Antea ha percio' deciso di impegnarsi in una campagna, che vedra' per tutto il 2008 la raccolta di firme, campagne stampa, convegni e dibattiti, per concludersi nel Congresso Mondiale degli Hospice a Roma. 'Sosterremo - conclude la nota- tutti quei ddl, nazionali e regionali, che prevederanno lo sviluppo delle reti di hospice-cure palliative domiciliari, che pongano attenzione alla qualita' e quantita' delle prestazioni erogate, e che programmino percorsi formativi e la costituzione di equipe di cure palliative'.

Lettera dei senatori del Pd, Ignazio Marino e Paolo Bodini: "Non soffrire sia davvero un diritto, impegnamoci tutti" (dal Corriere della Sera del 27 novembre 2007):
E' etico non fare nulla per alleviare il dolore dei malati quando esistono i mezzi e le risorse per farlo? La risposta è chiaramente no. Eppure, come è stato scritto su questo giornale, l'Italia vanta l'ultimo posto in Europa nell'utilizzo e nel consumo di farmaci oppiacei, necessari per la riduzione del dolore in pazienti gravemente ammalati, in particolare per alcune patologie croniche ed oncologiche.
A fronte di una situazione davvero inaccettabile qualche significativo passo avanti si sta facendo e infatti lo scorso 10 ottobre la Commissione sanità di Palazzo Madama ha approvato la legge detta "sulla semplificazione" (ddl 1249). Il provvedimento, tra le altre cose, si occupa proprio dei farmaci per la terapia del dolore, rendendo possibile la loro prescrizione da parte del medico attraverso il normale ricettario e quindi semplificandone l'utilizzo per molti pazienti che ne hanno bisogno.
E' un provvedimento dovuto e atteso che adatta il nostro Paese ai progressi scientifici raggiunti nella terapia del dolore e che, andando incontro alle esigenze legittime di tanti malati, facilita il lavoro dei medici modificando le modalità per la compilazione della ricetta e uniformando la prescrizione dei farmaci per il dolore a quella di un normale medicinale non sottoposto alle norme sugli stupefacenti.
La legge sarà portata all'attenzione dell'Aula del Senato la prossima settimana per passare poi all'altro ramo del Parlamento. Auspichiamo che tutto il Senato la approvi come segno di civiltà e di doveroso rispetto verso tanti ammalati che soffrono e che non possono diventare vittime della disputa politica.
Questa legge è un primo passo; un intervento più organico in questa materia sarebbe utile per prendere in considerazione anche gli aspetti culturali legati all'utilizzo dei farmaci contro il dolore, la cui prescrizione incontra ancora molte resistenze da parte dei medici. Ma se, come ha scritto anche il professor Veronesi, il non soffrire è un diritto, dobbiamo tutti impegnarci affinché lo sia davvero, e per tutti, e non resti solo un'ambizione di pochi.

"Sono 250 mila le persone che ogni anno necessiterebbero di cure per il dolore per diverse patologie, non solo oncologiche. Siamo ancora il fanalino di coda dell'Europa".
Francesca Crippa Floriani, presidente della Federazione cure palliative sottoscrive "dall'inizio alla fine" quanto denunciato sul 'Corriere della Sera' dagli specialisti ("Ogni anno muoiono 90mila malati di cancro senza terapia del dolore").
"Abbiamo ancora un orribile tabu' legato all'eroina che consideriamo uno stupefacente, quando in realta' e' stupefacente che non se ne faccia uso quando c'e' bisogno". Si tratta, per Floriani, "di un problema di cultura della classe medica". Ma il freno e' anche di natura pratica: "I medici di base- ricorda la presidente- sono molto penalizzati nella prescrizione di questi farmaci perche' hanno bisogno di un ricettario speciale. Il 25% di loro non lo possiede: per pigrizia, perche' bisogna ritirarlo e ci sono tempi da rispettare, ma anche perche' non e' obbligatorio averlo". Spiega Floriani: "Come federazione di 62 organizzazioni no profit abbiamo chiesto al ministro della Salute di abolire questo ricettario speciale: Turco, che e' ben cosciente di questo problema, ha promesso di fare al piu' presto questo decreto, proprio per facilitare le prescrizioni di farmaci contro il dolore". Il problema oppiacei con questo, conclude Floriani, "non sara' certo del tutto risolto, ma sara' un ostacolo pratico in meno, che permettera' di andare nella direzione giusta".