Le cause profonde del declino delle overdose. Un'analisi

Un nuovo documento di Nabarun Dasgupta e della Johns Hopkins University svela le dinamiche che hanno portato al declino storico dei decessi per overdose.

Da decenni si registra un aumento vertiginoso dei decessi per overdose di droga. Ma ora sta accadendo qualcosa di sconvolgente. Dopo aver raggiunto il picco nell'agosto del 2023 con 112.418 decessi, le overdose sono diminuite a 66.937 nei 12 mesi terminati nell'aprile del 2026. Si tratta di un calo di circa il 40%.

Si tratta di un'inversione di tendenza clamorosa, che rappresenta il calo più consistente di decessi per overdose mai registrato dall'inizio della cosiddetta guerra alla droga, oltre 50 anni fa.

Tutti si chiedono come sia potuto succedere. Ci sono molte teorie e idee, e guarda caso, tendono a coincidere con le proprie convinzioni politiche e preferenze. Ad esempio, l'elettore medio del Partito Repubblicano è certo che i decessi per overdose stiano diminuendo così rapidamente perché la politica sull'immigrazione del presidente Trump ha "chiuso le frontiere".

Nessuna persona seria crede che questo sia vero. Così come nessuna persona seria crede che i raid aerei contro le navi che trasportano droga abbiano qualcosa a che fare con questo. Proprio come la crisi degli oppioidi è stata una catastrofe che si è sviluppata nel corso di decenni, le dinamiche che portano alla riduzione delle overdose sono molto più complesse e affondano le radici in fattori ben più profondi di una singola politica. 

Altre teorie sul Grande Declino delle Overdose riguardano politici e responsabili delle politiche che si attribuiscono il merito di aver "affrontato" la crisi.

Basandomi sulla migliore analisi dei dati finora disponibile – su cui si basa questo post – credo che la riduzione abbia in realtà ben poco a che fare con le politiche americane in quanto tali! Certo, alcune politiche nazionali e statali hanno dato buoni risultati . Ma per comprendere la portata del fenomeno dobbiamo andare oltre le politiche antidroga americane.

Ed è piuttosto ironico che tutti i fondi, la consapevolezza e le campagne americane impallidiscano di fronte alle principali cause del declino.

Per comprendere appieno cosa sta succedendo, andiamo al sodo: un nuovo documento della Johns Hopkins, a cura di Nabarun Dasgupta, PhD, MPH, del Laboratorio di Analisi delle Droghe di Strada dell'UNC , insignito del premio MacArthur Genius, ricostruisce in modo eccellente e rigoroso la vicenda.

Innanzitutto, non esiste una soluzione miracolosa. Nessuna singola causa spiega completamente ciò che sta accadendo. Il declino a cui stiamo assistendo è così sfaccettato e variegato in una porzione così vasta del paese che per comprenderlo è necessario analizzare un'enorme quantità di dati disparati e districare e collegare molti fattori e cronologie per dare un senso a tutto ciò.

Dasgupta si affretta anche a precisare ai lettori che, sebbene si stiano compiendo progressi positivi, c'è ben poco da festeggiare: oltre 1,5 milioni di persone sono morte per overdose di droga dal 1979. E da quando è iniziato il declino, "un ulteriore quarto di milione di persone è morto per overdose", scrive Dasgupta. "Quindi, sia chiaro fin da subito: stiamo ancora perdendo troppe persone care".

L'articolo di Dasgupta è anche abbastanza modesto da affermare che quelle che seguono sono "cause potenziali". Egli suddivide il declino in tre fattori principali:

1. spostamento delle forniture di farmaci,

2. cambiamento del comportamento dei consumatori

3. interventi di sanità pubblica

L'articolo fa partire il cronometro da un momento critico, l'inizio della pandemia del 2020, per illustrarci come il numero dei decessi sia salito a livelli così impressionanti:

"Analizzando i dati empirici più nel dettaglio, le quattro ondate di varianti del coronavirus (ceppi Wild-type, Alpha, Delta e Omicron) coincidono strettamente con gli aumenti dei decessi per overdose...

Con la progressiva sostituzione dell'eroina con il fentanil non regolamentato, nel 2018 si è registrata un'accelerazione dei casi di overdose nel Nord-Est, nel Midwest e nel Sud degli Stati Uniti. Sovrapponendo le quattro ondate pandemiche iniziate nel 2020, si osservano da tre a quattro impulsi seriali di accelerazione della mortalità per overdose. Questo schema è più evidente nel Sud, con picchi di overdose corrispondenti alle prime tre ondate. Quasi il 70% degli stati del Sud ha sperimentato queste ondate.

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Concettualmente, questo può essere paragonato a una serie di onde di tsunami generate da un terremoto sottomarino; ogni impulso dell'onda si basa sulla quantità di moto della precedente, e le onde successive risultano essere, nel complesso, le più distruttive.

Ho pensato che questa fosse un'analisi della storia davvero unica, che non avevo visto presentata altrove.

Sovrapponendo le varie ondate pandemiche alle ondate di overdose, emerge un quadro di come la pandemia abbia colpito più duramente i più vulnerabili tra noi. Ciò sottolinea i pericoli dell'isolamento fisico. Con l'attenuarsi della pandemia, anche l'isolamento è diminuito e le cose hanno iniziato a tornare ai livelli pre-pandemia, se non addirittura a essere migliorate.

Ma la pandemia è solo uno dei fattori in gioco. Ce ne sono molti altri che contribuiscono al declino. Quindi, veniamo al dunque.

Il primo fattore determinante è rappresentato dai cambiamenti nella composizione, nella disponibilità e nell'uso degli oppioidi illeciti, in particolare del fentanil venduto per strada. E questo è il primo aspetto che implica una confluenza di eventi e contingenze che vanno ben oltre le politiche americane.

1. L'offerta di droghe sintetiche inizia a fare davvero schifo

Dasgupta analizza le complesse dinamiche tra Cina, Messico e Stati Uniti, nonché l'interazione tra l'industria chimica e la produzione di precursori cinesi e le organizzazioni messicane di produzione e traffico illecito.

Cominciamo dalla Cina, che ha vietato le esportazioni di fentanil e le materie prime tra la fine del 2017 e l'inizio del 2018. Stranamente, gli Stati Uniti hanno registrato il più alto aumento di decessi per overdose mai registrato subito dopo quel "divieto". Le esportazioni di materie prime dalla Cina verso le multinazionali in Messico sono continuate senza sosta.

Si sospetta che il divieto di esportazione di inizio 2017/2018 non sia stato applicato. In Cina, una politica non è tale finché non squilla il telefono rosso del quartier generale del Partito Comunista.

"Solo nel 2023 una direttiva scritta diffusa dal governo centrale della Repubblica Popolare Cinese e un'intensificazione dei controlli avrebbero potuto plausibilmente portare a interruzioni nella fornitura di fentanil", scrive Dasgupta.

I cambiamenti concreti nella produzione e nell'esportazione di precursori in Cina hanno portato a mutamenti e complicazioni nella produzione e nel traffico in Messico. Quello che un tempo era un processo semplice e snello, ovvero ordinare i precursori online e farseli spedire, è diventato improvvisamente molto più difficile. A seguito di pressioni interne, alcune aziende chimiche cinesi hanno interrotto tutte le esportazioni verso il Messico, rendendo più complicato per le aziende messicane l'approvvigionamento di precursori.

I media amano dire che i cartelli sono gestiti come gigantesche multinazionali. È in parte vero e in parte no. Se avete lavorato in una grande azienda, sapete che molte attività vengono esternalizzate a numerosi fornitori, subappaltatori e collaboratori più piccoli. Anche "il cartello" fa lo stesso con la produzione di droga, supervisionata da una sorta di responsabile della distribuzione regionale che opera in diverse aree geografiche.

Pur essendo nominalmente controllata da un cartello, la produzione di fentanil in Messico era in realtà gestita da numerosi produttori indipendenti di piccole dimensioni. Queste piccole attività, svolte in modo autonomo, si inserivano in una rete molto più ampia di intermediari e boss regionali che controllavano territori specifici.

Poi, come per dire, è successo il finimondo.

Nel maggio 2023, la fazione di Chapitos del cartello di Sinaloa ha vietato ai piccoli produttori di fabbricare fentanil. Probabilmente ciò era legato alle forti pressioni per i decessi per overdose negli Stati Uniti. Poi, nell'ottobre 2024, un cittadino cinese e importante trafficante di sostanze chimiche è stato arrestato a Città del Messico, sconvolgendo le principali rotte di distribuzione.

Ciò che Dasgupta illustra con chiarezza in questa sezione è come, poco prima del brusco calo delle overdose, si siano verificati shock e sconvolgimenti nella produzione di fentanil, a monte della catena di approvvigionamento.

Si ipotizza che questo porti il ​​fentanil illegale a trasformarsi in un prodotto scadente che non piace a nessuno. Approfondirò tra un attimo l'aspetto dell'insoddisfazione dei consumatori, perché credo sia cruciale per la vicenda. Dasgupta illustra quanto sia complessa e dinamica la produzione di droghe sintetiche e come, in qualsiasi catena di approvvigionamento, piccoli cambiamenti possano avere enormi conseguenze.

Il laboratorio di Dasgupta, di cui ho parlato su Playboy , monitora la composizione chimica delle droghe distribuite in tutto il paese, e il suo team traccia l'ascesa e il declino di adulteranti nuovi e insoliti.

Quando la catena di approvvigionamento del fentanil subisce forti oscillazioni a monte, il prodotto a valle inizia a cambiare.

Intorno al 2024, si è verificato un afflusso di strani agenti da taglio e sedativi come anestetici locali (lidocaina, procaina) e, successivamente, (dex)medetomidina. Ecco un punto chiave: i test antidroga sulle urine effettuati sui pazienti che accedevano alle cliniche per la somministrazione di metadone e ad altri trattamenti hanno mostrato concentrazioni più elevate di sostanze da taglio come la xilazina e concentrazioni inferiori di fentanil.

Ci è voluto del tempo, ma gli shock provenienti dal settore della distribuzione a monte hanno cominciato ad avere effetti significativi sull'offerta americana.

2. La gente odia davvero questo prodotto scadente

Tutto ciò che Dasgupta documenta con maestria nella prima sezione confluisce in quest'idea cruciale: la reazione negativa dei consumatori e l'adattamento degli utenti all'offerta sono fattori determinanti nella riduzione dei decessi per overdose.

Per esperienza personale, sento dire questa cosa di continuo. Parlo con persone in diverse fasi di recupero dalla dipendenza da oppioidi e molte di loro dicono la stessa cosa: è "facile" rimanere sobri in questo momento perché la roba che si trova per strada fa davvero schifo. Molti rimpiangono i vecchi tempi dell'ossicodone puro, di qualità farmaceutica, e dell'eroina di strada, che si poteva trovare in quantità più o meno affidabile. Quei tempi sono finiti.

Ora le persone non gradiscono ciò che usano, non gradiscono gli effetti che ha su di loro e temono le conseguenze che potrebbero derivare dal continuare a utilizzare questa sostanza sintetica.

Anche in questo caso, si tratta di un'osservazione aneddotica. Tuttavia, le sostanze che la gente acquista per strada potrebbero non contenere affatto oppioidi, che sono apparentemente ciò che cercano e il motivo principale per cui si recano sul posto per comprare droga.

Quello che ottengono, invece, è una miscela bizzarra, meno simile a un rilassante effetto euforizzante da oppioidi e più a un cocktail anestetico che un veterinario pazzo userebbe per addormentare un elefante prima di un'operazione.

Questi adulteranti hanno introdotto gravi effetti collaterali come lesioni cutanee, forte sedazione, perdita di arti e rischi cardiaci. Il documento cita interviste condotte nell'ambito di programmi di riduzione del danno in tutto il paese, dalle quali emerge che le persone "preferivano in modo schiacciante gli oppioidi senza xilazina". A seconda del lavoro, un tempo le persone erano in grado di "funzionare" con l'ossicodone o persino con l'eroina di strada. Ora, dicono che sia impossibile. Immaginate di svegliarvi dall'anestesia e andare al lavoro.

Sono accadute due cose: il prodotto ha perso il suo fascino e ha introdotto nuovi, terribili rischi. Questa diffusa insoddisfazione del mercato ha scatenato una profonda frustrazione tra i consumatori e, come sostiene Dasgupta, ha portato a cambiamenti comportamentali adattivi.

È qui che Dasgupta brilla come scienziato di strada. A differenza di molti ricercatori accademici, non è isolato o astratto dall'oggetto del suo studio. Nella sua analisi, le persone che fanno uso di droghe hanno effettivamente una propria capacità di agire, il che si contrappone all'idea che tutti coloro che si drogano per strada siano degli zombie senza cervello. Si contrappone anche alla nozione molto più "umana", scientifica e progressista secondo cui le persone che fanno uso di droghe soffrono di una malattia cerebrale che mina la loro volontà e la capacità di prendere decisioni ponderate.

Ecco Dasgupta:

"Le persone che fanno uso di droghe hanno reagito attivamente ai cambiamenti del contesto di rischio. Le loro decisioni collegano le variazioni nell'offerta di droghe con gli interventi di sanità pubblica e clinici descritti di seguito. Un possibile percorso: cambiamenti indesiderati nell'offerta creano la motivazione a modificare il consumo; un modo accessibile per agire rende possibile tale cambiamento; e un supporto continuo può contribuire a mantenere la riduzione dell'esposizione o del rischio."

Un altro importante cambiamento si è verificato con il passaggio dall'iniezione alla somministrazione per via endovenosa. Uno studio di Alex Kral e colleghi dimostra che le persone sono passate a fumare il fentanil anziché iniettarlo, e questo ha ridotto le overdose non fatali e le infezioni dei tessuti molli, contribuendo a risultati migliori, soprattutto sulla costa occidentale.

Un prodotto scadente ha spinto più persone a cambiare il modo in cui consumavano le sostanze stupefacenti, con alcune che hanno addirittura deciso di abbandonare del tutto queste schifezze sintetiche.

3. Salute pubblica e assistenza clinica

Innanzitutto, non voglio assolutamente insinuare che gli interventi di sanità pubblica e clinici non abbiano un impatto. Ce l'hanno. Punto. Il problema negli Stati Uniti è la distribuzione disomogenea di questi programmi, cliniche e opzioni, in gran parte a causa di un sistema sanitario pessimo, raffazzonato e raffazzonato.

Se avessimo un sistema sanitario nazionale unificato, simile al Servizio Sanitario Nazionale (NHS) del Regno Unito, curare le dipendenze sarebbe molto più semplice. Mi sconvolge che oltre 100 milioni di americani – un terzo della popolazione – non abbiano un medico di base di riferimento. L'assicurazione sanitaria è troppo costosa per molte famiglie, e molte rimandano la richiesta di aiuto perché non hanno un'assicurazione e temono i costi.

Considerando quanto sia inefficiente il nostro sistema sanitario, non c'è da stupirsi che la crisi delle overdose negli Stati Uniti si protragga da così tanto tempo.

Dasgupta inizia la sezione sugli interventi di salute pubblica e clinici affermando che la sola forte motivazione di una persona non è sufficiente per la guarigione. Sono d'accordo; ci vuole un intero villaggio di operatori di strada, cliniche a bassa soglia di accesso, alloggi di supporto, bravi medici, infermieri, consulenti e programmi di riduzione del danno: tutti elementi necessari per offrire alle persone delle alternative e sostenere coloro che sono pronti a cambiare. Questi sono i programmi di salute pubblica e clinici che Dasgupta individua nella sua analisi.

“In sintesi, la presenza di adulteranti indesiderati e i cambiamenti nella fornitura di droghe possono motivare una persona a ridurre il consumo; un farmaco accessibile, un servizio o una strategia di auto-aiuto possono aiutarla ad agire; e un supporto costante può contribuire a rendere il cambiamento duraturo. Il contributo degli interventi può quindi estendersi oltre il momento in cui il servizio viene erogato.”

Credo che questo sia fondamentale per comprendere come interagiscono tutti questi fattori. Una fornitura di droga scadente e ultra-adulterata può trasformarsi, a livello individuale, in una motivazione al cambiamento. Ma senza un supporto più ampio da parte della comunità e del sistema, quella motivazione individuale avrà un'efficacia limitata.

Ciò di cui gli Stati Uniti hanno bisogno è una risposta di sanità pubblica molto più unificata e distribuita in modo più equo. Tutti dovrebbero poter accedere a un medico di base o a un medico di famiglia, oppure a una clinica accogliente e premurosa, e ricevere il supporto e i farmaci necessari per la dipendenza. Il fatto che il "trattamento delle dipendenze" esista in gran parte come un campo isolato dalla medicina tradizionale è, a mio avviso, un'altra ragione fondamentale per cui questo problema è diventato così grave.

Non sarebbe dovuta servire una crisi di proporzioni così letali perché tutto questo iniziasse a cambiare. Eppure è proprio quello che è successo.

E la strada da percorrere è ancora lunga. L'articolo di Dasgupta si conclude con tre dinamiche importanti:

1. Recupero disomogeneo tra le diverse etnie: il recupero dalle overdose è stato disomogeneo tra i vari gruppi etnici. Sebbene la mortalità sia diminuita rispetto al picco massimo, i tassi, aggiustati per età, sono aumentati significativamente tra i nativi americani (+83%) e gli afroamericani (+37%) tra il 2018 e il 2025, a dimostrazione del fatto che gli interventi non hanno raggiunto determinate comunità.

2. Invecchiamento demografico e cambiamenti generazionali: trovo questo fenomeno affascinante. In sostanza, i giovani non si stanno avvicinando al mondo delle droghe sintetiche con la stessa rapidità dei millennial e della generazione X. L'età media dei decessi per overdose da fentanil è aumentata costantemente di circa 0,56 anni all'anno dal 2016, con la generazione X e i millennial che rappresenteranno il 70% dei decessi per overdose nel 2025 (!!) . Al contrario, la generazione Z costituisce solo il 9% dei decessi, mostrando un cambiamento nelle preferenze in materia di sostanze verso alternative meno letali come la cannabis. È molto probabile che ciò a cui stiamo assistendo sia un divario generazionale in atto e che i nuovi consumatori di oppioidi non vengano creati dalle attuali dinamiche di mercato.

3. Ripresa sociale post-pandemia: il calo delle overdose ha coinciso con un più ampio miglioramento della società. Si registrano riduzioni considerevoli dei crimini violenti e degli omicidi. Prendiamo ad esempio Chicago, dove vivo: il tasso di omicidi è il più basso dal 1965. Anche gli incidenti stradali mortali e i tassi di suicidio tra gli adolescenti sono in calo, a testimonianza di una generale ripresa del benessere e di una riduzione dell'isolamento sociale nel periodo post-pandemia. Questo è un argomento complesso che sto cercando di approfondire. Ne parlerò più approfonditamente in seguito.

(Zachary Siegel)