Italia. Terzultimi in Europa per consumo di farmaci oppiacei
U.E. - ITALIA
Riproponiamo integralmente due articoli apparsi oggi a pagina 6 de "La Repubblica" a firma di Furio Zucco (Presidente della Sicp e direttore dell'Unità di Cure palliative, Hospice e Osped. domiciliare, Ospedale 'G. Salvini', Garbagnate, Milano) e Augusto Caraceni (responsabile medico Hospice V. Floriani, Ist. Nazionale Tumori di Milano, e Presidente del Comitato Scientifico della Sicp).
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Si moltiplicano gli hospice ma l'offerta è disomogenea
La mappa Entro il 2010 saranno 300. Scarsa l'integrazione con l'assistenza domiciliare
di Furio Zucco
Negli ultimi cinque anni, grazie ad una aumentata sensibilità da parte delle istituzioni sanitarie nazionali e regionali abbiamo finalmente assistito ad una reale tendenza allo sviluppo della rete italiana delle Cure Palliative. I cardini della rete sono rappresentati dall'assistenza domiciliare e dagli hospice, tra loro necessariamente integrati. Seppur a macchia di leopardo, con maggiore diffusione al Centro Nord, il numero degli hospice attivati è rapidamente salito a 120, dai 3 di 5 anni fa, e, tra il 2008 e il 2010, raggiungerà un numero compreso fra i 250 e i 300. Meno chiara è la situazione per ciò che riguarda le Cure Palliative Domiciliari, in quanto ogni Regione ha sviluppato propri modelli organizzativi, con grandi differenze anche all'interno di una stessa Regione.
In base a dati della Società Italiana di Cure Palliative è verosimile che attualmente siano assistiti al domicilio non più del 20% dei 200mila malati che ogni anno ne avrebbero bisogno e di questi una percentuale limitata è assistita dalla stessa équipe 24 ore su 24, 365 giorni l'anno. Questi dati sono sicuramente indice di sottodimensionamento dell'offerta. Ricordo che le Cure Palliative, dal 2001, sono un diritto gratuito della popolazione, in quanto inserite per legge nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Va però considerato che il trend di sviluppo è costantemente in crescita poiché tutte le regioni stanno applicando il principio programmatorio di sviluppare maggiormente l'Assistenza Domiciliare rispetto a quella delle strutture di degenza. Ciò vale anche per la rete delle Cure Palliative: gli hospice, quando la rete sarà completamente riorganizzata, dovrebbero ospitare ogni anno il 20-25% dei 250mila malati (140mila oncologici) nella fase finale della loro vita; si tratta di persone non assistibili a casa o che comunque preferiscono essere seguiti in una struttura protetta. Esistono, però, alcune forti preoccupazioni per uno sviluppo che rischia di essere sbilanciato sulla quantità rispetto alla qualità. Criticità che sintetizzo così:
1) assenza di standard e modelli organizzativi omogenei a livello nazionale, sia per gli hospice sia per le cure domiciliari; 2) mancanza di un tariffario nazionale per le quattro attività tipiche: cure domiciliari, hospice, ambulatorio, day hospital: nelle cure domiciliari esistono, oggi, differenze incredibili nelle tariffe regionali: da 20 euro/die a 175 euro/die paziente assistito e molte regioni non hanno tariffato la degenza in hospice; 3) limitato livello di integrazione tra i servizi di cure domiciliari e gli hospice, con rischio di competizione non virtuosa tra le due modalità di assistenza e con confusione per la popolazione.
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Oppiacei, inutilizzati ma indispensabili
L'Italia è il terzultimo paese, in Europa, per consumo
di Augusto Caraceni
Le cure palliative spostano l'attenzione della medicina dalla quantità alla qualità della vita. In cosa consiste la qualità della vita in una condizione di malattia terminale? La risposta sta nel mettere il paziente al centro del processo decisionale e terapeutico; in sintesi nel tentativo di comprendere il "dolore totale": fisico, psicologico, sociale e spirituale. Eppure al di fuori di contesti specializzati la cultura del controllo dei sintomi stenta a decollare. I centri di cure palliative enfatizzano la terapia del dolore con i farmaci oppioidi come la morfina ma l'Italia resta il terzultimo paese in Europa nel consumo pro capite. Troppe resistenze sono ancora evidenti tra medici, infermieri e altri operatori della sanità ad applicare correttamente i principi delle cure palliative alla malattia oncologica avanzata e siamo lontani dal vederli applicati ad altre patologie. La ricerca sul controllo dei sintomi e su farmaci più adeguati per risolvere la sofferenza di tante patologie croniche inguaribili è insufficiente e neppure gli strumenti già disponibili sono utilizzati adeguatamente. Oltre agli antidolorifici e quindi oltre il dolore molto si può fare per dare sollievo a insonnia, nausea, difficoltà di respiro, mancanza di forza, di appetito, anche limitandosi al solo aspetto fisico delle cure. Ma questo non basta, occorre una preparazione specifica, una capacità di intervento di équipe, saper ascoltare e sapere che spesso l'assicurazione di essere presenti vale più di ogni farmaco. I farmaci sono però insostituibili nel loro ruolo palliativo, abbiamo ora a disposizione in Italia analgesici morfinici come ossicodone, fentanyl e buprenorfina in cerotti transdermici, tramadolo, codeina, e metadone, ma quanti sono i medici capaci di usarli correttamente anche negli ambiti specialistici? Così il loro consumo resta basso. La legge sulla droga rende più complessa la prescrizione di questi farmaci e problematico il loro trasporto al domicilio del paziente. Dolori difficili necessitano di più farmaci contemporaneamente e alcuni di questi, ad esempio tra gli anticonvulsivanti (o antiepilettici) e gli antidepressivi, non hanno un'indicazione riconosciuta per il dolore (cioè non c'è scritto nel foglietto illustrativo) anche quando ne è nota l'efficacia. I sedativi sono molto importanti per aiutare il riposo notturno e risolvere stati di agitazione e, in condizioni complesse, bisogna ricorrere a medicinali che non essendo prescrivibili se non in condizioni particolari, dovrebbero essere a carico del paziente, e prescritti a rischio del medico. Non si possono somministrare psicostimolanti per risolvere la sedazione o il senso di astenia tipico delle malattie in fase avanzata se non a caro prezzo per il paziente e con un'assunzione di responsabilità straordinaria da parte del medico che li prescriva. Per i dolori che richiedano strumenti tecnologicamente avanzati come infusori e stimolatori spinali non esistono modalità di rimborso specifiche per le strutture che li utilizzano tranne che in qualche ambito regionale ristretto.
In un panorama farmacologico difficile e carente si intravvedono ulteriori limitazioni quando si osserva che i cannabinoidi sono stati inseriti dalla recente legge sulla droga tra le sostanze che non hanno valore terapeutico, mentre vi sono dati di ricerca di base e di tipo clinico che ne suggeriscono l'utilità nei malati con dolori cronici di tipo centrale come nella sclerosi multipla e nelle lesioni spinali. L'attenzione alla terapia farmacologica del dolore e dei sintomi è carente sotto il profilo, scientifico, industriale e politico. è un compito delle cure palliative destare questa attenzione al servizio dei bisogni dei malati.
Si moltiplicano gli hospice ma l'offerta è disomogenea
La mappa Entro il 2010 saranno 300. Scarsa l'integrazione con l'assistenza domiciliare
di Furio Zucco
Negli ultimi cinque anni, grazie ad una aumentata sensibilità da parte delle istituzioni sanitarie nazionali e regionali abbiamo finalmente assistito ad una reale tendenza allo sviluppo della rete italiana delle Cure Palliative. I cardini della rete sono rappresentati dall'assistenza domiciliare e dagli hospice, tra loro necessariamente integrati. Seppur a macchia di leopardo, con maggiore diffusione al Centro Nord, il numero degli hospice attivati è rapidamente salito a 120, dai 3 di 5 anni fa, e, tra il 2008 e il 2010, raggiungerà un numero compreso fra i 250 e i 300. Meno chiara è la situazione per ciò che riguarda le Cure Palliative Domiciliari, in quanto ogni Regione ha sviluppato propri modelli organizzativi, con grandi differenze anche all'interno di una stessa Regione.
In base a dati della Società Italiana di Cure Palliative è verosimile che attualmente siano assistiti al domicilio non più del 20% dei 200mila malati che ogni anno ne avrebbero bisogno e di questi una percentuale limitata è assistita dalla stessa équipe 24 ore su 24, 365 giorni l'anno. Questi dati sono sicuramente indice di sottodimensionamento dell'offerta. Ricordo che le Cure Palliative, dal 2001, sono un diritto gratuito della popolazione, in quanto inserite per legge nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Va però considerato che il trend di sviluppo è costantemente in crescita poiché tutte le regioni stanno applicando il principio programmatorio di sviluppare maggiormente l'Assistenza Domiciliare rispetto a quella delle strutture di degenza. Ciò vale anche per la rete delle Cure Palliative: gli hospice, quando la rete sarà completamente riorganizzata, dovrebbero ospitare ogni anno il 20-25% dei 250mila malati (140mila oncologici) nella fase finale della loro vita; si tratta di persone non assistibili a casa o che comunque preferiscono essere seguiti in una struttura protetta. Esistono, però, alcune forti preoccupazioni per uno sviluppo che rischia di essere sbilanciato sulla quantità rispetto alla qualità. Criticità che sintetizzo così:
1) assenza di standard e modelli organizzativi omogenei a livello nazionale, sia per gli hospice sia per le cure domiciliari; 2) mancanza di un tariffario nazionale per le quattro attività tipiche: cure domiciliari, hospice, ambulatorio, day hospital: nelle cure domiciliari esistono, oggi, differenze incredibili nelle tariffe regionali: da 20 euro/die a 175 euro/die paziente assistito e molte regioni non hanno tariffato la degenza in hospice; 3) limitato livello di integrazione tra i servizi di cure domiciliari e gli hospice, con rischio di competizione non virtuosa tra le due modalità di assistenza e con confusione per la popolazione.
Oppiacei, inutilizzati ma indispensabili
L'Italia è il terzultimo paese, in Europa, per consumo
di Augusto Caraceni
Le cure palliative spostano l'attenzione della medicina dalla quantità alla qualità della vita. In cosa consiste la qualità della vita in una condizione di malattia terminale? La risposta sta nel mettere il paziente al centro del processo decisionale e terapeutico; in sintesi nel tentativo di comprendere il "dolore totale": fisico, psicologico, sociale e spirituale. Eppure al di fuori di contesti specializzati la cultura del controllo dei sintomi stenta a decollare. I centri di cure palliative enfatizzano la terapia del dolore con i farmaci oppioidi come la morfina ma l'Italia resta il terzultimo paese in Europa nel consumo pro capite. Troppe resistenze sono ancora evidenti tra medici, infermieri e altri operatori della sanità ad applicare correttamente i principi delle cure palliative alla malattia oncologica avanzata e siamo lontani dal vederli applicati ad altre patologie. La ricerca sul controllo dei sintomi e su farmaci più adeguati per risolvere la sofferenza di tante patologie croniche inguaribili è insufficiente e neppure gli strumenti già disponibili sono utilizzati adeguatamente. Oltre agli antidolorifici e quindi oltre il dolore molto si può fare per dare sollievo a insonnia, nausea, difficoltà di respiro, mancanza di forza, di appetito, anche limitandosi al solo aspetto fisico delle cure. Ma questo non basta, occorre una preparazione specifica, una capacità di intervento di équipe, saper ascoltare e sapere che spesso l'assicurazione di essere presenti vale più di ogni farmaco. I farmaci sono però insostituibili nel loro ruolo palliativo, abbiamo ora a disposizione in Italia analgesici morfinici come ossicodone, fentanyl e buprenorfina in cerotti transdermici, tramadolo, codeina, e metadone, ma quanti sono i medici capaci di usarli correttamente anche negli ambiti specialistici? Così il loro consumo resta basso. La legge sulla droga rende più complessa la prescrizione di questi farmaci e problematico il loro trasporto al domicilio del paziente. Dolori difficili necessitano di più farmaci contemporaneamente e alcuni di questi, ad esempio tra gli anticonvulsivanti (o antiepilettici) e gli antidepressivi, non hanno un'indicazione riconosciuta per il dolore (cioè non c'è scritto nel foglietto illustrativo) anche quando ne è nota l'efficacia. I sedativi sono molto importanti per aiutare il riposo notturno e risolvere stati di agitazione e, in condizioni complesse, bisogna ricorrere a medicinali che non essendo prescrivibili se non in condizioni particolari, dovrebbero essere a carico del paziente, e prescritti a rischio del medico. Non si possono somministrare psicostimolanti per risolvere la sedazione o il senso di astenia tipico delle malattie in fase avanzata se non a caro prezzo per il paziente e con un'assunzione di responsabilità straordinaria da parte del medico che li prescriva. Per i dolori che richiedano strumenti tecnologicamente avanzati come infusori e stimolatori spinali non esistono modalità di rimborso specifiche per le strutture che li utilizzano tranne che in qualche ambito regionale ristretto.
In un panorama farmacologico difficile e carente si intravvedono ulteriori limitazioni quando si osserva che i cannabinoidi sono stati inseriti dalla recente legge sulla droga tra le sostanze che non hanno valore terapeutico, mentre vi sono dati di ricerca di base e di tipo clinico che ne suggeriscono l'utilità nei malati con dolori cronici di tipo centrale come nella sclerosi multipla e nelle lesioni spinali. L'attenzione alla terapia farmacologica del dolore e dei sintomi è carente sotto il profilo, scientifico, industriale e politico. è un compito delle cure palliative destare questa attenzione al servizio dei bisogni dei malati.
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